關(guān)于慢性乙型肝炎的抗病毒治療，結(jié)合國內(nèi)外指南、專家共識(shí)及個(gè)人臨床實(shí)踐的經(jīng)驗(yàn)，大概有以下幾點(diǎn)：
一、個(gè)體化制定治療目標(biāo) 根據(jù)國內(nèi)外指南對(duì)于慢性乙型肝炎治療目標(biāo)的描述及愿景要求，降低慢性乙肝病毒感染所致的肝衰竭、失代償期肝硬化或肝臟腫瘤的發(fā)生率、死亡率是遠(yuǎn)期的目標(biāo)，而HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換、乙肝病毒DNA持續(xù)被抑制、肝臟炎癥的平息、肝臟生化學(xué)應(yīng)答甚至HBsAg清除或血清學(xué)轉(zhuǎn)換（HBsAg清除伴HBsAb出現(xiàn)）則是相對(duì)近期的目標(biāo)。從目前國內(nèi)外的臨床研究證據(jù)分析，HBsAg清除伴或不伴HBsAb出現(xiàn)、HBV DNA檢測(cè)不到，且無肝硬化或明顯肝纖維化發(fā)生的慢性乙肝臨床治愈人群與HBsAg陽性的慢性感染人群（含正在抗乙肝病毒治療且HBV DNA被持續(xù)抑制的人群）相比，其發(fā)生肝細(xì)胞癌的風(fēng)險(xiǎn)更低。因此，就我個(gè)人的臨床體會(huì)而言，追求慢性乙型肝炎臨床治愈是一個(gè)能進(jìn)一步降低肝細(xì)胞癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的可及目標(biāo)。尤其是針對(duì)有肝癌家族史、年輕的優(yōu)勢(shì)人群，非常有必要爭取早日實(shí)現(xiàn)慢乙肝臨床治愈，把懸在頭上的“達(dá)摩克里斯之劍”摘下來，把乙肝的帽子摘掉！
二、理清治療思路或策略 國內(nèi)外專業(yè)指南及專家共識(shí)均統(tǒng)一認(rèn)識(shí)：核苷（酸）類似物、聚乙二醇干擾素α均為抗乙肝病毒治療的一線藥物。有些乙肝病友（包括個(gè)別專科醫(yī)生）認(rèn)為，在整個(gè)治療過程中，應(yīng)該是一個(gè)藥物用到底（或者說一條路走到底），因此對(duì)于有些專科醫(yī)生建議調(diào)整治療方案表示詫異及不屑。對(duì)于目前兩類抗乙肝病毒治療藥物，國內(nèi)及國際上均以提出過多種治療思路或策略，例如路線圖（RoadMap）、BGT（基線指導(dǎo)治療）、RGT（應(yīng)答指導(dǎo)治療）等。但目前抗乙肝病毒治療最大的問題或痛點(diǎn)是什么呢？單類藥物或固定療程、甚至長期治療，并不能提高慢乙肝的臨床治愈率（HBsAg清除或血清學(xué)轉(zhuǎn)換），甚至不能提高HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換率。結(jié)合國內(nèi)外多個(gè)大型臨床研究數(shù)據(jù)及本人臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，建議分階段、分目標(biāo)的抗病毒治療思路，在這個(gè)思路的指引下，同時(shí)采取BGT、RGT、路線圖等策略，這樣可以有利于專科醫(yī)生早期預(yù)測(cè)療效、早期發(fā)現(xiàn)治療方案調(diào)整的拐點(diǎn)、縮短治療療程、達(dá)到最佳治療效果。
三、抓準(zhǔn)治療時(shí)機(jī) 對(duì)于無肝硬化的慢性乙肝病毒感染人群，我們必須區(qū)分哪個(gè)時(shí)候才是治療的時(shí)機(jī)。國內(nèi)外指南均認(rèn)為，對(duì)于此類人群，活動(dòng)期/免疫清除期、再活動(dòng)期是最佳的治療時(shí)機(jī)。這個(gè)時(shí)期免疫反應(yīng)較強(qiáng)甚至是劇烈，抗乙肝病毒治療可能事半功倍。如何判斷是否處于免疫清除期/活動(dòng)期、再活動(dòng)期，我們通常以肝臟生化學(xué)指標(biāo)為主要參考，尤其是所謂的“肝功能”中的ALT、AST。在判讀這兩個(gè)常用指標(biāo)的意義時(shí)，我們必須要了解或排除有無其他因素干擾了檢測(cè)結(jié)果。例如檢測(cè)前是否處于較好的身體狀態(tài)，近期有無飲酒或中草藥、保健品服用史，平時(shí)有無其他基礎(chǔ)疾病需長期藥物治療，是否合并脂肪肝或代謝性疾病等等。所以，在判斷是否處于治療時(shí)機(jī)時(shí)，我們需要更多的證據(jù)或指標(biāo)來評(píng)估，也需要一到三個(gè)月的時(shí)間進(jìn)行觀察。個(gè)人的臨床經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為，如某乙肝病友第一次發(fā)現(xiàn)ALT和/或AST升高（<2XULN）,無明顯臨床癥狀者，不需要加用護(hù)肝藥物，囑其每月復(fù)查ALT、AST，觀察其是否處于持續(xù)的異常或自行復(fù)常，如自行復(fù)常，則表明該病友未處于明確的治療時(shí)機(jī)，如持續(xù)異常，且乙肝病毒DNA波動(dòng)，則提示可能是治療時(shí)機(jī)。當(dāng)然，我們還需要檢測(cè)如HBsAg定量（推薦羅氏或雅培的檢測(cè)系統(tǒng)）、HBeAg狀態(tài)、肝臟硬度值、肝膽脾B超等指標(biāo)。對(duì)于反復(fù)ALT輕度異常（>1XULN,，<2XULN）且乙肝病毒DNA復(fù)制活躍者，或者合并脂肪肝者，我一般建議其行肝穿刺活檢，進(jìn)一步讓“裁判員”幫助我們明確是否為治療時(shí)機(jī)，也有助于指導(dǎo)整個(gè)治療過程。而對(duì)于有如下異常改變（這些改變可能在其他醫(yī)生或病友眼里并不以為然）的乙肝病友，我可能會(huì)立刻建議抗乙肝病毒治療。這些異常改變包括白細(xì)胞減少、血小板偏低或臨界正常低值、脾大（排除地中海貧血、蠶豆病、血吸蟲病、心肌病等）、門靜脈增寬、胸前可見蜘蛛痣等。當(dāng)然，如果不同意抗乙肝病毒治療，我還是會(huì)建議其行肝穿刺檢查或其他影像學(xué)檢查，一旦發(fā)現(xiàn)這些改變是支持肝硬化診斷，則抗乙肝病毒治療刻不容緩。
四、制定合適的治療方案 我一直都追求或推崇采用相對(duì)有限或固定療程、性價(jià)比相對(duì)較高的治療方案。治療方案的確定，本人認(rèn)為需要用換位思考的思維或原則，也就是專科醫(yī)生需要從目前所知的數(shù)據(jù)及經(jīng)驗(yàn)中提出一個(gè)或多個(gè)治療建議，另外再從患者的角度去想想這些治療建議的可行性、可接納度及困難之處。因此，治療方案的確定需要綜合多方面的因素。本人從專科醫(yī)生的角度一般會(huì)運(yùn)用或利用到如下數(shù)據(jù)或資料進(jìn)行評(píng)估：是否初治或經(jīng)治、是否真的處于治療時(shí)機(jī)、HBsAg定量水平（>52000iu/ml或<25000iu/ml）、HBeAg狀態(tài)（半定量水平的高低）、本次肝炎活動(dòng)是否有肝衰竭傾向、乙肝病毒DNA水平、年齡、性別、體重指數(shù)（BMI）、基礎(chǔ)疾病情況、過敏史、疾病認(rèn)知度、經(jīng)濟(jì)能力、心理狀態(tài)、醫(yī)患信任度。換位為乙肝病友，則常會(huì)提出如下問題：療程多長、副作用多或少、藥費(fèi)高或低、多久需要復(fù)查、耐藥幾率高或低、是否影響生育、肝癌風(fēng)險(xiǎn)可否下降、有無治愈的可能等等。單藥治療、聯(lián)合治療、序貫治療都是目前可以使用的方案。但是不管單藥、聯(lián)合或序貫治療，都可能是單個(gè)或兩個(gè)核苷（酸）類似物、聚乙二醇干擾素α的組合。從第一個(gè)口服核苷類藥物拉米夫定（LAM）到最新的丙酚替諾福韋（TAF），從普通干擾素α到聚乙二醇干擾素α（PEG-IFNα），單藥、聯(lián)合、序貫三種治療方案都有經(jīng)典的臨床研究數(shù)據(jù)或新的研究發(fā)現(xiàn)。就目前抗乙肝病毒藥物的研發(fā)進(jìn)展預(yù)測(cè)，未來5-10年，可能難以誕生一個(gè)突破性的、革命性的、一個(gè)固定療程治愈的藥物。如何用好目前可及的抗乙肝病毒藥物，力爭在相對(duì)有限的療程達(dá)到最大的治療效果或目標(biāo)，是專科醫(yī)生及乙肝病友都在追求解答的問題。