作者：黃大鵬延慶區儒林社區衛生服務中心

肥胖與缺血性卒中風險增加密切相關，其致病機制復雜，其中脂代謝異常是核心環節之一。卒中合并肥胖患者常呈現特征性的致動脈粥樣硬化血脂譜，給二級預防帶來挑戰。有效管理這類患者，必須將控制體重與糾正脂代謝異常緊密結合，雙管齊下。

肥胖，特別是腹型肥胖，是導致胰島素抵抗和代謝綜合征的中心環節。由此引發的脂代謝異常具有典型特征，常被稱為“致動脈粥樣硬化性血脂異常”，其表現為：甘油三酯水平升高、高密度脂蛋白膽固醇水平降低、低密度脂蛋白膽固醇水平可能正常或輕度升高但小而密LDL顆粒比例顯著增加。這種血脂組合的致病性很強。高TG和sLDL促進動脈粥樣硬化形成，低HDL則意味著保護機制的削弱。因此，對于合并肥胖的卒中患者，評估血脂不能僅看LDL-C，必須關注完整的血脂譜，特別是TG、HDL-C以及非HDL-C。

體重管理是糾正這類脂代謝異常的基石和最有效手段之一。減重帶來的代謝獲益是全面的。研究表明，即使 modest 的體重減輕（如初始體重的5%-10%），也能顯著降低TG、升高HDL-C，并改善LDL顆粒的分布，使其向大而輕的良性表型轉化。此外，減重還能改善胰島素敏感性、降低血壓、減輕全身炎癥狀態和血管內皮功能障礙，從而從多途徑降低卒中復發風險。體重管理應綜合采取以下措施：1. 創造能量負平衡：通過飲食控制與增加運動相結合，使能量消耗大于攝入。飲食上建議低能量密度、高膳食纖維的模式，限制飽和脂肪、反式脂肪和添加糖的攝入。2. 行為矯正：包括自我監測飲食運動、設定現實目標、尋求社會支持等，有助于長期維持健康體重。3. 必要時尋求醫療幫助：對于生活方式干預效果不佳的嚴重肥胖患者，可考慮使用減肥藥物或在極少數情況下評估代謝手術的可行性。

在藥物治療方面，他汀類藥物仍是預防卒中復發的基石。對于動脈粥樣硬化性卒中，無論肥胖與否，都應遵循指南進行強化他汀治療。然而，肥胖患者可能需更高劑量的他汀才能達到相同的LDL-C降幅（因體重較大、分布容積大）。此外，在他汀治療且LDL-C達標后，若仍存在顯著的高TG和低HDL-C（即殘留風險），可考慮聯合高純度二十碳五烯酸。REDUCE-IT研究證實了其在他汀基礎上進一步降低心血管風險的作用，為管理肥胖相關的血脂異常殘留風險提供了有力武器。貝特類藥物因與他汀聯用的安全性顧慮，一般不作為首選。

臨床管理中，醫生需向患者強調體重管理與藥物治療的協同作用。成功的減重可以增強降脂藥物的療效，有時甚至可能減少藥物劑量。應將體重、腰圍作為與血脂、血壓同等重要的監測指標。為患者制定個體化的、可行的減重目標和支持計劃，并將其作為長期隨訪的核心內容。

總之，缺血性卒中合并肥胖患者的脂代謝管理是一個綜合工程。必須認識到肥胖相關血脂異常的特殊性，將積極有效的體重管理置于核心位置，與必要的降脂藥物治療（他汀為基礎，必要時聯合高純度EPA）相結合。通過這種“生活方式干預+藥物治療”的雙重策略，才能最有效地糾正脂代謝紊亂，最大程度地降低這類患者的卒中復發風險。