作者：黃大鵬延慶區儒林社區衛生服務中心

缺血性卒中患者群體具有高度的異質性，不同年齡、不同共病狀態的特殊人群在合并脂代謝異常時，其管理策略需在遵循普適性原則的基礎上進行個體化調整。針對老年、肝腎功能不全、圍手術期等特殊人群，準確把握管理要點，平衡獲益與風險，是實現安全有效二級預防的關鍵。

老年卒中患者（通常指≥75歲）的脂代謝管理需兼顧有效性與安全性。年齡本身不是拒絕強化降脂的理由，研究表明高齡患者同樣能從降脂治療中獲益。然而，老年患者常存在生理機能減退、多重用藥、合并多種慢性病等特點。因此，管理要點在于：1. 綜合評估：決策應基于生物學年齡（即整體健康狀況、認知功能、預期壽命），而非單純 chronological 年齡。對于身體狀況良好的老年患者，應遵循指南，設定嚴格的LDL-C目標，并積極治療。2. 起始劑量與監測：考慮到藥代動力學變化和潛在更高的副作用風險，可考慮從中等強度他汀起始，并緩慢遞增劑量。同時，更密切地監測肝功能、肌酸激酶以及可能出現的肌肉癥狀。3. 關注藥物相互作用：老年患者用藥多，需仔細審核他汀與其他藥物（如某些抗生素、抗真菌藥、維拉帕米、胺碘酮等）的相互作用風險，優先選擇相互作用少的他汀（如普伐他汀、瑞舒伐他汀）。4. 簡化方案與加強依從性：選擇每日一次的長效制劑，加強家屬督導，提高用藥依從性。

合并慢性腎病是卒中患者常見的復雜情況。CKD既是卒中的危險因素，也影響降脂藥物的代謝和安全性。管理要點包括：1. 風險評估：合并CKD的卒中患者屬于極高危人群，需積極降脂。2. 他汀選擇：根據腎功能分期（eGFR）選擇他汀。對于CKD 3期及以上患者，優先選擇不經腎臟或以非腎臟途徑排泄為主的他汀（如阿托伐他汀、氟伐他汀、瑞舒伐他汀需注意劑量），避免使用主要經腎排泄的他汀（如普伐他汀）或需調整劑量。3. 聯合用藥謹慎：他汀與貝特（尤其是吉非貝齊）聯用在中重度CKD患者中顯著增加肌病風險，應避免。依折麥布不經腎排泄，是安全的聯合選擇。PCSK9抑制劑在CKD 1-3期患者中應用安全，在4-5期需謹慎評估。4. 監測腎功能：治療期間定期監測eGFR和尿蛋白。

對于因卒中或其他原因需接受外科手術的患者，圍手術期降脂藥物管理需權衡卒中復發風險與手術出血、其他并發癥風險。要點如下：1. 長期服用他汀者：術前繼續服用他汀是合理的，突然停藥可能帶來血管風險反彈。2. 新發卒中圍手術期：若病情穩定，小型低風險手術后盡快恢復用藥。大型手術或風險高者，可待術后病情穩定、能正常進食后重啟。3. 監測與溝通：與外科醫生和麻醉師充分溝通患者用藥情況。術后密切監測有無肌肉疼痛、肝酶升高等跡象。

此外，對于合并肝病、甲狀腺功能減退等疾病的患者，管理要點在于治療原發病。活動性肝病是他汀禁忌證；甲狀腺功能減退本身可引起血脂異常，且增加他汀肌病風險，需先糾正甲功再評估血脂和啟動他汀。

總之，對特殊人群的管理核心是“個體化”。需全面評估患者整體狀況、共病、合并用藥，在追求降脂達標的同時，更加審慎地選擇藥物種類和劑量，加強監測，確保治療的安全性。通過這種精細化的管理，才能使各類特殊人群的卒中患者都能從降脂治療中獲得最大凈獲益。