作者：黃大鵬延慶區儒林社區衛生服務中心

缺血性卒中的一級預防旨在通過干預危險因素，防止卒中首次發生。脂代謝異常作為可干預的關鍵因素之一，在一級預防中占據重要地位。其管理策略與二級預防既有共通之處，又存在側重和強度上的差異。構建科學的一級預防脂代謝管理策略，對降低卒中發病率、減輕社會負擔意義重大。

一級預防中的脂代謝管理首先依賴于危險評估與分層。并非所有血脂異常個體都需要藥物干預。通常采用風險評估模型（如我國的“國人缺血性心血管病10年發病危險評估表”或西方的Pooled Cohort Equations）來量化個體未來10年發生動脈粥樣硬化性心血管疾?。òㄗ渲校┑娘L險。根據風險等級（如低危、中危、高危），決定干預的強度和起始時機。高危人群包括：已患有冠心病、糖尿病、慢性腎病等疾病者；以及具有多項危險因素（如年齡、吸煙、高血壓、低HDL-C等）且計算風險達到高危標準者。對于低危人群，通常首選生活方式干預。

治療性生活方式改變是一級預防的基石，適用于所有人群。其核心內容包括：1. 合理膳食：推薦地中海飲食或DASH飲食模式，強調增加蔬菜、水果、全谷物、魚類和堅果的攝入，限制飽和脂肪、反式脂肪、膽固醇和鈉的攝入。2. 規律運動：每周至少150分鐘中等強度或75分鐘高強度有氧運動。3. 控制體重：將體重指數維持在健康范圍（18.5-23.9 kg/m2）。4. 戒煙限酒。這些措施不僅能改善血脂譜，還能協同控制血壓、血糖，是成本效益最高的預防手段。

當生活方式干預效果不佳或患者屬于高危人群時，需啟動藥物治療。他汀類藥物是一級預防中降低卒中風險證據最充分的藥物。決定是否啟用他汀，需基于“風險閾值”原則。即當患者的10年ASCVD風險達到一定水平（如≥7.5%或≥10%，各國指南略有不同）時，啟動他汀治療的凈獲益明確。對于40-75歲的糖尿病患者，無論風險評估如何，通常也建議使用中等強度他汀。一級預防的他汀治療目標通常是使LDL-C降低30%-49%（中等強度）或≥50%（高強度），并根據具體風險等級設定目標值，通常不如二級預防嚴格。

一級預防中需注意避免過度治療。對于低危的年輕人群，或預期壽命有限的老年人，應謹慎評估啟動他汀治療的長期獲益與潛在風險及負擔。醫患共享決策非常重要，需向患者充分解釋治療的潛在獲益、可能副作用和成本，共同做出決定。

此外，一級預防應樹立終身管理和早期干預的理念。動脈粥樣硬化是自幼年開始的緩慢過程，對兒童和青少年時期出現的嚴重血脂異常（如家族性高膽固醇血癥）進行早期識別和干預，能有效預防早發卒中和其他心血管事件。對于中年人群，即使未達到藥物干預閾值，也應積極進行生活方式干預，并定期監測血脂變化。

總之，缺血性卒中一級預防的脂代謝管理策略強調基于危險分層的個體化方案。以生活方式干預為普遍基礎，對高危人群及時啟動他汀類藥物進行化學預防。通過這種分層、精準的管理模式，可以有效識別高危個體，在卒中發生前筑起牢固防線，從而實現卒中的源頭治理。