作者：夏雪培 北京市海淀醫院

糖尿病足患者常合并嚴重的全身動脈硬化，研究表明約 1/2 糖尿病足患者患有高血壓、腎臟疾病，1/4 ～ 1/3合并心腦血管和下肢血管病變，這也是造成糖尿病足高致死率的原因。指南中提出糖尿病足的防治目標：預防全身動脈粥樣硬化疾病的進展，預防心腦血管事件的發生，降低糖尿病足患者死亡率；預防缺血導致的潰瘍和肢端壞疽，預防截肢或降低截肢平面，改善間歇性跛行患者的下肢 肢體功能狀態。在臨床中，強調預防為主，專業化診治，同時需要內分泌科、血管外科、心內科、感 染科、營養科等多學科協作的綜合治療，才能夠最大限度地促進糖尿病足的分級管理，降低截肢率和死亡率，提高糖尿病足患者治愈率和生活質量。因此指南強調了糖尿病足的規范化防治策略：一級預防——防止或延緩神經病變、周圍血管病變的發生；二級預防——緩解癥狀，延緩神經病變、周圍血管病變的進展；三級預防——血運重建，潰瘍綜合治療，降低截肢和心血管事件發生。
1、糖尿病足的內科治療：糖尿病足患者年齡大、合并癥多，良好的代謝管理是糖尿病足的管理基礎，包括降糖、降壓、調脂、抗凝、抗血小板、擴血管藥物等基礎的藥物治療，同時強調個體化的血糖、血壓、血脂及白蛋白的控制目標。對于足部皮膚完整的缺血型或神經-缺血型患者，運動鍛煉能改善間歇性跛行患者的步行距離及行走時間，改善運動功能，且不增加不良事件的發生，是一種安全有效的治療方式。指南強調，缺血和周圍血管病變是糖尿病足的重要病理基礎，因而恢復下肢血供是治療糖尿病足的重要措施。糖尿病足的藥物治療包括擴張血管藥物治療、抗血小板藥物治療和抗凝血藥物。目前臨床所用的血管擴張藥包括脂微球前列地爾注射液、貝前列素鈉、西洛他唑、鹽酸沙格雷酯、丁咯地爾和己酮可可堿等，這些藥物可以降低血液黏稠度，改變高凝狀態。在糖尿病足潰瘍患者中，潰瘍愈合后應用阿司匹林患者的心血管事件發生率明顯降低；與阿司匹林相比，氯吡格雷聯合阿司匹林的抗血小板治療能顯著降低其全因死亡率和心血管事件發生，但嚴重出血的風險輕度增加。因此，目前推薦氯吡格雷為對阿司匹林不耐受或對阿司匹林過敏的患者的另一種治療選擇。目前沒有明確的證據支持在糖尿病足前期的間歇性跛行階段應用抗凝血治療，不過有研究證實，在外周動脈疾病的患者中使用新型口服抗凝藥物利伐沙班可以有效減少肢體缺血事件的發生。上述藥物治療方法僅僅延緩輕至中度的下肢動脈缺血性病變的發展，是糖尿病足治療的基礎，但對于嚴重下肢缺血患者多數并不能達到改善癥狀、保肢的目的。因此，對于缺血嚴重而內科常規治療無效者，必須通過血管重建手術來治療。
2、血管重建手術治療：對于缺血嚴重，手術血流重建則是必要的措施，成功的血管重建手術可以促進潰瘍愈合，降低截肢風險，提高長期生存率。主要包括下肢動脈腔內介入治療、下肢動脈旁路移植和血管新生療法。下肢動脈腔內介入治療適應證：Rutherford 分級 3 級以上，Fontaine 分期Ⅱb以上。主要方法包括經皮穿刺動脈內成形（主要指普通/藥物涂層球囊擴張術）和在球囊擴張的基礎上支架成形術或直接的動脈腔內支架成形術以及目前常用的各種減容手術。作為一種微創手段，介入治療可以作為首選，尤其是當患者年老體弱或伴有其他疾病無法耐受動脈旁路手術時。動脈旁路移植的適應證：下肢遠端有比較好的動脈流出道；患者體質較好，能夠耐受手術。常用方法有膝上旁路和膝下旁路等，具體手術方式根據術者經驗及患者血管條件而定。糖尿病 LEAD 好發于膝以下動脈，大多數患者均存在中遠端細小血管狹窄或閉塞，盡管動 脈病變腔內治療技術進展迅速，腔內治療器材不斷完善，仍有部分患者不適用或療效不滿意。血管新生療法，即干細胞移植，成為“無選擇患者”的最后一線希望，多項研究表明干細胞移植治療能促進側支血管增生，增加踝肱指數、經皮氧分壓、皮膚溫度及跛行距離，減輕患者靜息痛及肢體冷感，并最終降低截肢率。不同來源干細胞治療下肢血管病變均安全有效，且療效相當。無論哪種治療方式，都要重視患者圍術期的綜合管理。
3、糖尿病足創面處理：促進創面愈合的前提條件就是在創面處理的同時，積極進行全身情況的治療，包括控制血糖、抗感染、代謝調節、下肢血運重建、 營養支持（包括糾正貧血、低蛋白血癥）等。感染是導致糖尿病足患者足部壞疽、病情惡化的最重要原因之一，且其臨床表現不典型，且僅有 50% 患者有臨床表現，患者可出現發熱、畏寒、寒戰等典型的全身炎癥表現，足部皮膚紅腫熱痛、創面出現膿性分泌物等感染的癥狀和體征。有效抗感染是阻止病情發展的關鍵措施，治療前期首選廣譜抗生素，明確病原體后，應根據藥敏結果，調整抗菌藥物。
糖尿病足的非手術治療主要包括姑息性清創、創面換藥、創面用藥、輔料選擇、傷口負壓引流技術、生物治療、減壓支具治療和物理治療。臨床上，應根據患者全身情況和局部創面不同階段選擇相應 的治療方法，促進創面愈合。
經過基礎治療，在患者全身和局部循環和微循環 得到改善，感染炎癥得到控制，心肺腎功能基本穩定的情況下，可以進行創面的手術治療。應根據創面情況、患者全身狀況，適時進行清創術或植皮術等手術治療，可有效去除壞死組織，盡早封閉創面，顯著縮短療程，避免因長期換藥導致下肢失用性肌萎縮、骨質疏松、深靜脈血栓及心肺功能下降等并發癥。創面清創手術的適應證：①已發生明確的足趾、足掌、肢體壞疽創面；②壞死性筋膜炎急性炎癥期的創面；③形成足底筋膜、肌膜間隙膿腫的創面；④形成感染性竇道的創面；⑤肌腱、骨骼等深部組織外露失活，換藥難以去除的創面；⑥殘存大量壞死組織的創面；⑦創面基底肉芽組織增生，無深部組織外露，達到植皮條件而通過換藥１個月內難以愈合的創面。
糖尿病足治療應盡可能優先選擇簡單、繼發損傷小的手術方案，爭取以簡單方法解決復雜問題。指南介紹了常用的手術方法：止血帶、清創術、縫合術、 植皮術、皮瓣移植術、截肢 / 趾術。截肢是糖尿病足嚴重的并發癥，全球平均每 30s 就有超過 2500 例糖 尿病足患者截肢。DF 患者合并嚴重壞疽、感染和組織破壞時，截肢是治療的終末手段，也是導致 DF 患者致殘和生活質量降低的重要原因。糖尿病病程、DFU 病史、血糖水平、血運重建病史、Wagner 分級、LEAD、白細胞是截肢的危險因素。指南中給出截肢適應證：對壞死肢體感染危及生命、血供無法重建、創面難以愈合、因疼痛難以忍受、患者家庭經濟狀況難以堅持長期非手術治療而強烈要求者，可進行截肢治療。建議可根據患者全身狀況、局部供血和損傷情況決定截肢平面，爭取達到殘端一期愈合的情況下盡可能保留患肢功能。對于截肢屏幕的選擇，目前臨床上使用比較廣泛的是采用經皮氧分壓測定（也可同時結合血管影像學檢查），組織的經皮氧分壓＜ 20mmHg 時，預示著截肢殘端無法愈合；經皮氧分壓＞ 40mmHg 時，預示著截肢殘 端愈合風險顯著降低；介于二者之間有愈合的可能，有必要補充改善動脈灌注的治療方法。約 85% 的糖 尿病足患者可通過綜合預防而避免截肢，因此，對高危患者進行干預強化管理具有重要意義。
4、糖尿病足的中醫治療：糖尿病足的局部處理要根據糖尿病足壞疽的病理類型不同而選擇不同的清創時機和方法。濕性壞疽：主要見于糖尿病足壞疽（肌腱變性壞死癥-筋疽），原則上局部清創宜早不宜遲。干性壞疽：主要見于糖尿病足血管閉塞缺血類型，原則上局部清創宜遲不宜早。蠶食清創法：糖尿病足壞疽創面壞腐未凈，糖尿病足感染基本控制、病情相對穩定、壞疽較為局限的情況下，采取“蠶 食”的方法，逐步清除壞死組織。中藥外敷：在常規基礎治療及清創后，使用中藥外敷，改善糖尿病足潰瘍面積、腫脹、麻木疼痛、皮膚顏色等癥狀。但由于中醫藥治療糖尿病足缺乏大樣本、多中心、設計嚴謹的臨床研究，為臨床醫師提供循證證據較弱。