作者：揭秉章 首都醫(yī)科大學附屬復興醫(yī)院

[病理學]
病毒性心肌炎的早期癥狀是炎癥細胞的腫大、細胞結(jié)構(gòu)不清楚、細胞核的硬化和破裂。上述病變會隨著病情的發(fā)展而發(fā)展，可形成不同程度的炎性病灶和散在、小灶性心肌壞死和細胞浸潤，其中以單核和淋巴細胞為主。到了后期，纖維細胞數(shù)量逐漸增多，膠原纖維的滲出也越來越多，最后形成了疤痕。病理切片對病毒性心肌炎特別是急性心肌炎的診斷具有重要意義。按照美國心臟協(xié)會的 Dallas標準，病毒性心肌炎急性期會出現(xiàn)淋巴細胞浸潤、心肌細胞壞死等病理變化，而慢性心肌炎的表現(xiàn)為淋巴細胞浸潤，其它心肌組織不會出現(xiàn)明顯的病理變化。
[癥狀]
1.發(fā)病前1~4周有上、下呼吸道及消化道感染的病史，發(fā)病時無前驅(qū)感染史，但在發(fā)病初期或潛伏期較少。臨床表現(xiàn)為乏力，活動耐力下降，面色蒼白，心悸，心前區(qū)不適，胸部疼痛。呼吸急促、呼吸困難、四肢發(fā)涼、厥冷、心源性休克是嚴重的。當存在 III級房室傳導阻滯時，會出現(xiàn)意識障礙及Adams-Stokes綜合征。
2.心律可能會擴大，但與溫度、運動無明顯相關(guān)性的竇性心動過速；S1反應遲緩，S3偶爾能聽見。心衰表現(xiàn)為心臟增大、肺底部有細濕羅音、心動過速、奔馬律、呼吸急促、發(fā)紺等癥狀；心源性休克的癥狀是：脈搏微弱，血壓下降，臉色發(fā)青。心力衰竭和心源性休克是由心律失常引起的，包括室上性心動過速、室性心動過速等。
新生兒病毒性心肌炎可發(fā)生于子宮及產(chǎn)后。前者發(fā)病于出生3~4天，而后者發(fā)病于出生1~2個星期。有些兒童在發(fā)病之前會出現(xiàn)發(fā)燒、腹瀉等癥狀，隨著病情的發(fā)展，會出現(xiàn)高熱、納差、嗜睡、呼吸困難、皮膚蒼白、紫紺等癥狀。由于新生兒的免疫系統(tǒng)不健全，除了感染心肌，還會影響到神經(jīng)系統(tǒng)，導致休克、昏迷、肝功能受損、肺部感染、肺炎等。
[輔助測試]
1. X光顯示，心臟的大小均為正常或不同程度的增加。出現(xiàn)心衰時，心臟明顯變大，肺靜脈出現(xiàn)淤積。在X光下，心跳明顯變?nèi)酢?br>2.心電圖①竇性心律失常。②ST-T變化、 QRS波形、 QRS波形異常、 QRS波形變化、Q-T間隔時間延長。③心律不齊：主要有房性、室性、房室交界性、室上性、室性陣性心動過速、心房纖顫、心房撲動及各類傳導阻滯（竇房、房室及束支阻滯），以室性和房性期前收縮為主，24小時動態(tài)心電圖可發(fā)現(xiàn)以上各項心律不齊。病毒性心肌炎的心律不齊是由其膜的完整性、流動性、通透性等因素引起的。病毒性心肌炎的心電圖變化沒有特異性，如果能在病程及治療期間對心電圖進行動態(tài)監(jiān)測，可幫助判斷心肌炎是否存在，并了解其發(fā)生的機制。
3.心肌組織的血液和化學成分
(1).心肌酶譜：由 LDH、門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、肌酸激酶 CK、CK-MB、α- HBDH等組成。心肌炎的初期表現(xiàn)為 CK、CK-MB升高，發(fā)病后1周左右，2~3天最為顯著，1周后恢復正常；后期以低密度脂蛋白及α-羥基脫氫酶升高為主。由于多種因素對心肌酶譜有影響，且兒童的正常值變化很大，因此，在進行心肌炎時，必須綜合臨床癥狀及其它輔助檢查。
LDH: LDH是由 M和 H兩個亞基按一定比例構(gòu)成的四聚體，并在不同的組織中形成5種不同的同功酶LDH1-5。第一種是 LDH中含有大量 H亞基的組織，如心臟、腎臟、紅細胞、腦等，以LDH1、LDH2為主；第二種是由胰、脾、肺、淋巴結(jié)等組成的低密度 H、 M亞基基本相同的組織，其同功酶以LDH3、LDH4和LDH2為主；第三種是 LDH中含有大量 M亞基的組織，如肝臟、皮膚、骨骼肌等，低密度脂蛋白5是其同功酶的重要組成部分。可見 LDH是一種廣泛存在于機體各個器官、組織中的重要物質(zhì)，它可能會造成多種器官的損害，但同時， LDH的同功酶在組織中的分布也存在著明顯的差異。LDH2是健康兒童血清 LDH同功酶的主要來源，LDH1、LDH3、LDH4和LDH5是低密度脂蛋白的主要來源。也就是LDH_2LDH_1LDH_3-LDH_4-LDH_5.LDH同功酶是以LDH1和LDH2為主，LDH1是其主要的代謝產(chǎn)物。心肌損害時，LDH1、2從心肌細胞中逃逸，LDH1、2明顯增高，且與心肌酶譜類型相近，故常有心肌損害。LDH1和LDH2在LDH1和LDH2均顯著升高時，可以根據(jù) LDH/AST比率來判定是否來自于心肌，如果比率小于20，則說明其主要來源為病變的心肌細胞。
CK: CK是由 M亞基和 N亞基構(gòu)成的二聚體，再由CK-MM、CK-MB、CK-BB三種不同的異構(gòu)化同功酶。骨骼肌肉中的CK-MM是以CK-MM為主；CK-MM占心肌的70%,CK-MB占20~30%,CK-MB是腦組織、胃腸、肺和泌尿生殖系統(tǒng)的主要成分。CK-MB主要存在于心肌、骨骼肌、腦等組織。通過 CK同功酶的檢測，可以鑒別出 CK升高的來源。正常人群的 CK含量基本為CK-MM,CK-MM的比例為94~96%,CK-MB低于5%。CK-MB在血清CK-MB水平顯著升高時，多為心臟病變的累及，而 CK總活力的升高對心肌損害的診斷具有更高的特異性和靈敏度。CK同功酶是一種常用的檢測手段，通常認為 CK在6%或更高（MMB）是一種特異的心肌損害指標。CK-MB在骨骼肌損傷時雖然會升高，但一般低于5%。
CK-MM同功酶的亞型：目前已有3個亞型，分別為：CK-MM3、MM2和CK-mM1。人體心肌和骨骼肌中CK-MM呈CK-MM3型，也稱為組織型或純基因型。在缺血性心肌損害時，CK-MM3會從心肌細胞中逃逸，進入血液后，在羧肽酶 N的作用下， M亞基 C端的賴氨酸被水解，轉(zhuǎn)化為CK-MM2，接著，CK-MM2的 M亞基 C端被水解，CK-MM2轉(zhuǎn)化為CK-MM1。CK-MM1在正常人群中占絕對優(yōu)勢，CK-MM2和CK-MM3含量低于對照組。CK-MM3在缺血性心肌損傷后，釋放入血，CK-MM3/CK-MM1的比例明顯增高；當比率大于1時，往往是心肌損害的早期表現(xiàn)。
CK-MB同功酶的亞型：CK-MB可分為CK-MB2和CK-MB1兩類。CK-MB2是一種組織形式，它是一種存在于心肌細胞中的組織形式，它會隨著心臟的損傷而被釋放到血液中，從而轉(zhuǎn)化為CK-MB1 （血漿類型）。CK-MB2/CK-MB1的比例在正常范圍內(nèi)均小于1.0。當比率為1.5~1.7時，說明心臟有損害。
AST: AST: AST在人體的心臟、肝臟、腦、腎、胰腺、紅血球等組織中均有分布，其對心臟的損害比 CK的敏感性低，而且特異性也不高。AST的同功酶包括S-GOT和m-GOT。在正常的血清中，只有S-GOT，通常沒有m-GOT的存在。心肌缺血后的m-GOT水平升高，特別是心肌細胞壞死。如果m-GOT/T-GOT>0.25，排除其它組織損傷，說明心肌細胞壞死。
α- HBDH：本方法采用α-羥丁酸取代乳酸和丙酮酸作為基體，對 LDH的總活性進行了測定。LDH1、2的活性明顯高于LDH5，故其與LDH1、2的直接測定相當，但其特異性較低。
丙酮酸激酶（PK)：近年已有研究顯示，丙酮酸激酶是一種較為靈敏和特異性的測定心肌損害的指標，其臨床應用與CK-MB的臨床應用相一致。
糖原磷酸化酶（GAPP)：國外學者認為 GAPP是一種早期診斷心肌損害的方法，但目前尚無商業(yè)化的檢測試劑，因此在臨床上的應用受限。
(2).心臟肌鈣蛋白（cTn)：心肌肌鈣蛋白是心臟收縮單元的重要組成部分，它具有調(diào)節(jié)心肌收縮和舒張的功能。cTn主要由 cTnT、 cTnI和 cTnC三種亞基組成， cTnT是一種高靈敏度、特異的標記， cTnT和 cTnI是目前臨床上比較常見的一種檢測方法。
CTnT是 Katus在1989年首次采用夾心酶免疫方法檢測 cTnT的方法。經(jīng)10多年的臨床試驗，證實其具有高度敏感性和高度特異性的非酶標記。CTnT是一種特殊的心肌細胞抗原，與骨骼肌的 TnT無交叉反應，但CK-MB與肌肉中的CK-MB具有12%的相似性，且有交叉反應，因此CK-MB的升高可能會導致心肌損害的假陽性，因此 cTnT的特異性要比CK-MB高。94%的 TnT在心肌細胞中呈現(xiàn)復合物，6%在胞質(zhì)中溶解。當心肌細胞膜完好時，是無法穿透的。在正常人群中， cTnT的濃度非常低（0~0.3μ g/L，通常小于0.1μ g/L）。在損傷心肌時， cTnT分子量很少，很容易通過細胞膜進入血液，導致 cTnT濃度急劇升高。有資料顯示，當心肌嚴重受損時， cTnT水平會顯著升高，一般在正常參考范圍內(nèi)40~200倍，而 CK、CK-MB的增高則是正常參考值的上限。在急性心肌損害時， cTnT的含量明顯高于正常的上限值，其靈敏度為100%。另外，在心肌輕微損傷時，CK-MB活性顯著增高，CK-MB活性維持在正常范圍內(nèi)，故其對心肌微病變的檢出比CK-MB更靈敏，對心肌炎的診斷具有一定的參考價值。CTnT的半衰期為120 min.在嚴重的急性創(chuàng)傷中， cTnT在發(fā)病2~3 h內(nèi)開始上升，1~4 d達到峰值，2/3的患者2周后恢復到正常狀態(tài)，1/3的患者可以維持3個多星期。CTnT的持續(xù)時間較CK-MB和 LDH延長，且有較長的“診斷窗口”。
心肌肌鈣蛋白 I (cTnI): cTnI為一種抑制型的心肌鈣蛋白，與 cTnT類似。該細胞具有其自身的基因編碼，是心肌獨有的，只見于心房肌和心室肌。cTnI在細胞膜損傷之前不能通過細胞膜進入血液，只能在心肌細胞變性、壞死的情況下釋放。正常人的血清 cTnI水平非常低，而通過各種檢測手段測定的正常值也會在0.03-0.5微克/升之間。目前比較常見的是 RIA、 EIA、酶免疫化學發(fā)光等。急性嚴重心肌損害多為陽性或強陽性，2周后可轉(zhuǎn)為陰性，少數(shù)可延長3周，但不能連續(xù)1個月；病毒性心肌炎多為弱陽性，一般在1個月后轉(zhuǎn)為陰性，少數(shù)可維持3個月。有數(shù)據(jù)表明，心肌損傷程度較輕，損傷持續(xù)時間較長， cTnI的敏感性顯著高于心肌酶。cTnI比CK-MB具有更好的診斷心肌損害的特異性。這是一種高度敏感的、特異性的反映心肌損害的指標。
4.心臟超聲心電圖可以反映心室大小，收縮和舒張功能受損程度，心肌功能的階段性變化，心室壁增厚（心肌水腫），心包積液和瓣膜功能的變化。結(jié)論：超聲心電圖對病毒性心肌炎的診斷具有較高的臨床應用價值，它能迅速地排除心臟組織疾病（如：左房室瓣脫垂）、心肌病（肥厚性心肌病）、心臟腫瘤（左心房粘液瘤）、先天性心臟病等。
5.放射性核素心臟灌注成像在兒童病毒性心肌炎中具有很高的敏感性和特異性。心肌壞死、損傷、纖維化導致局部病變心肌吸收201 TI或99mTc-MIBI，但這種變化多為病灶性的，且與正常心肌之間有一定的間隔，故其放射學表現(xiàn)為“花斑”狀的變化。CT成像比平面成像好。67 Ga型心肌顯象可直接顯示心肌炎性病變，而67 Ga可被心肌炎性細胞所吸收，因此對心肌炎的早期診斷有一定的參考價值。
6.美國心臟協(xié)會推薦的 Dallas標準是心肌活組織檢查的標準。盡管其在心肌炎診斷中具有一定的應用價值，但其臨床上的陽性檢出率較低，制約了其在臨床上的應用。因此，近年來，人們提出了利用免疫組化法對心肌炎進行診斷的方法。根據(jù) Dallas標準，對359名病毒性心肌炎病人進行了病理學檢查，結(jié)果顯示，病毒性心肌炎的陽性率為10%（包含確診及臨界），而免疫組化學結(jié)果顯示，陽性率超過50%。采用 PCR技術(shù)和原位雜交技術(shù)可以顯著地提高心肌組織中的病毒檢出率。