作者：郭慧芳   延慶縣康莊鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心

一、疾病關(guān)聯(lián)機(jī)制

 缺血性卒中是因腦動(dòng)脈供血不足導(dǎo)致腦組織缺血缺氧壞死的腦血管疾病，而脂代謝異常（以總膽固醇、甘油三酯升高及高密度脂蛋白膽固醇降低為核心特征）是其獨(dú)立且關(guān)鍵的危險(xiǎn)因素，二者存在明確的病理生理關(guān)聯(lián)。

 脂代謝異常通過“動(dòng)脈粥樣硬化-血管狹窄-血栓形成”路徑誘發(fā)缺血性卒中。低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）升高后，易沉積于動(dòng)脈內(nèi)膜下，被氧化修飾為氧化型低密度脂蛋白（ox-LDL），刺激血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷、功能紊亂。隨后，單核細(xì)胞遷移至內(nèi)膜下轉(zhuǎn)化為巨噬細(xì)胞，吞噬ox-LDL形成泡沫細(xì)胞，逐步堆積形成動(dòng)脈粥樣硬化脂質(zhì)斑塊。隨著斑塊體積增大，血管管腔狹窄，腦血流灌注減少；當(dāng)不穩(wěn)定斑塊破裂時(shí)，膠原暴露激活凝血系統(tǒng)，血小板聚集形成血栓，直接堵塞腦血管，引發(fā)缺血性卒中。臨床數(shù)據(jù)顯示，LDL-C每降低1mmol/L，缺血性卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)下降21%，證實(shí)脂代謝異常與疾病發(fā)生、進(jìn)展的直接關(guān)聯(lián)。

 二、臨床診斷要點(diǎn)

 缺血性卒中合并脂代謝異常的診斷需結(jié)合腦血管病評估與血脂檢測強(qiáng)調(diào)“卒中確診+血脂異常分級”的雙重標(biāo)準(zhǔn)，避免漏診或誤判。

 （一）缺血性卒中診斷

 1. 癥狀與體征：突發(fā)一側(cè)肢體無力/麻木、言語不清、口角歪斜、視物模糊等局灶性神經(jīng)功能缺損癥狀，癥狀持續(xù)超過24小時(shí)（或不足24小時(shí)但影像學(xué)證實(shí)腦梗死）。

2. 影像學(xué)檢查：頭顱CT排除腦出血（發(fā)病早期可見低密度梗死灶），頭顱MRI（DWI序列）明確腦缺血病灶位置與范圍；頸動(dòng)脈超聲、頭頸部CT血管造影（CTA）或磁共振血管造影（MRA）評估腦血管狹窄程度及動(dòng)脈粥樣硬化斑塊性質(zhì)（穩(wěn)定/不穩(wěn)定）。

 （二）脂代謝異常診斷

 參照《中國成人血脂異常防治指南（2016年修訂版）》，空腹（禁食8-12小時(shí)）血脂檢測顯示：總膽固醇（TC）≥6.2mmol/L，或甘油三酯（TG）≥2.3mmol/L，或低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）≥4.1mmol/L，或高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）＜1.0mmol/L，即可診斷脂代謝異常。需注意，缺血性卒中患者屬于“極高危人群”，其LDL-C控制目標(biāo)需更嚴(yán)格（應(yīng)＜1.8mmol/L，部分患者需＜1.4mmol/L），而非僅以“是否達(dá)標(biāo)診斷”為標(biāo)準(zhǔn)。

 三、治療策略

 治療需遵循“控制血脂+改善腦循環(huán)+二級預(yù)防”的綜合原則，以降低卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)、改善神經(jīng)功能預(yù)后為核心目標(biāo)。

 （一）降脂治療（核心措施）

 1. 他汀類藥物：作為首選藥物，通過抑制膽固醇合成降低LDL-C，同時(shí)穩(wěn)定動(dòng)脈粥樣硬化斑塊、抗炎（降低C反應(yīng)蛋白水平）。常用藥物包括阿托伐他汀（10-40mg/日）、瑞舒伐他汀（5-20mg/日），需根據(jù)患者血脂基線、肝腎功能調(diào)整劑量，治療期間每3-6個(gè)月監(jiān)測肝功能（ALT、AST）及肌酸激酶（CK），警惕肝損傷或肌病風(fēng)險(xiǎn)。

2. 聯(lián)合用藥：若他汀類藥物足量治療后LDL-C仍未達(dá)標(biāo)，可聯(lián)合依折麥布（抑制腸道膽固醇吸收，10mg/日）；極高危患者（如反復(fù)卒中、血管狹窄＞70%）可加用PCSK9抑制劑（注射類藥物，每2周1次），快速強(qiáng)效降低LDL-C，但需關(guān)注藥物經(jīng)濟(jì)性與注射部位反應(yīng)。

 （二）缺血性卒中針對性治療

 1. 急性期治療：發(fā)病4.5小時(shí)內(nèi)符合條件者，盡早開展靜脈溶栓治療（如阿替普酶）；發(fā)病6小時(shí)內(nèi)可考慮動(dòng)脈取栓，恢復(fù)阻塞血管血流；同時(shí)給予抗血小板藥物（阿司匹林100mg/日，或氯吡格雷75mg/日）預(yù)防血栓擴(kuò)大，避免出血風(fēng)險(xiǎn)（如活動(dòng)性潰瘍患者需調(diào)整方案）。

2. 改善循環(huán)與神經(jīng)保護(hù)：使用丁基苯酞、依達(dá)拉奉等藥物，改善腦微循環(huán)、減輕腦組織氧化應(yīng)激損傷，但需作為輔助治療，不可替代降脂與抗血小板核心措施。

 （三）生活方式干預(yù)（基礎(chǔ)支持）

 貫穿治療全程，包括：每日脂肪攝入占比＜總熱量20%-30%，減少動(dòng)物內(nèi)臟、油炸食品等飽和脂肪/反式脂肪攝入；每周堅(jiān)持150分鐘中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)（如快走、慢跑）；戒煙限酒（男性每日酒精攝入量＜25g，女性＜15g）；肥胖患者（BMI≥28kg/m2）需減重，將BMI控制在24kg/m2以下。

 四、預(yù)后與管理

 缺血性卒中合并脂代謝異常的預(yù)后取決于“血脂控制達(dá)標(biāo)率”與“二級預(yù)防依從性”，規(guī)范管理可顯著降低不良結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)。

 （一）預(yù)后影響因素

 有利因素：發(fā)病后1個(gè)月內(nèi)啟動(dòng)降脂治療、LDL-C持續(xù)達(dá)標(biāo)（＜1.8mmol/L）、堅(jiān)持抗血小板藥物與生活方式干預(yù)，可使卒中復(fù)發(fā)率下降30%-40%，神經(jīng)功能恢復(fù)良好（如肌力、語言功能改善）。

不利因素：血脂控制不佳（LDL-C＞2.6mmol/L）、合并糖尿病/高血壓未控制、吸煙酗酒、不規(guī)律服藥，易導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)展，1年內(nèi)卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)升高至15%-20%，且可能出現(xiàn)認(rèn)知障礙、肢體殘疾等后遺癥。

 （二）長期管理策略

 1. 定期隨訪：出院后每3個(gè)月復(fù)查血脂、肝腎功能，每6個(gè)月復(fù)查頸動(dòng)脈超聲，評估斑塊穩(wěn)定性；每年進(jìn)行頭顱MRI+MRA檢查，監(jiān)測腦內(nèi)血管與病灶變化。

2. 患者教育：告知患者脂代謝異常需“終身管理”，即使血脂達(dá)標(biāo)也不可自行停藥（易導(dǎo)致血脂反彈）；通過科普手冊、線上課程等形式，指導(dǎo)患者識(shí)別藥物不良反應(yīng)（如他汀類引起的肌肉酸痛），及時(shí)就醫(yī)調(diào)整方案。

3. 多學(xué)科協(xié)作：聯(lián)合神經(jīng)內(nèi)科、心血管內(nèi)科、臨床營養(yǎng)科，針對合并高血壓（控制血壓＜140/90mmHg）、糖尿病（糖化血紅蛋白＜7%）的患者，制定“降壓+降糖+降脂”聯(lián)合方案，避免單一治療導(dǎo)致的管理漏洞。

 五、總結(jié)

 缺血性卒中合并脂代謝異常是臨床常見的“心腦血管疾病組合”，其核心病理機(jī)制為脂代謝異常驅(qū)動(dòng)動(dòng)脈粥樣硬化，最終誘發(fā)腦血管阻塞。臨床診療需嚴(yán)格遵循“雙重診斷標(biāo)準(zhǔn)”，以他汀類藥物為核心開展降脂治療，結(jié)合急性期卒中處理與長期生活方式干預(yù)，同時(shí)通過定期隨訪與多學(xué)科管理，將血脂控制在極高危人群目標(biāo)范圍內(nèi)。未來需進(jìn)一步探索更精準(zhǔn)的降脂藥物（如新型PCSK9抑制劑）與個(gè)體化治療方案，以提升患者預(yù)后質(zhì)量，降低疾病負(fù)擔(dān)。