作者：黃大鵬延慶區(qū)儒林社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心

煙酸（維生素B3）是歷史悠久的廣譜調(diào)脂藥物，能有效降低甘油三酯、低密度脂蛋白膽固醇，并顯著升高高密度脂蛋白膽固醇。然而，隨著循證醫(yī)學(xué)的進(jìn)展，尤其是近十年大型臨床試驗(yàn)結(jié)果的公布，煙酸在動脈粥樣硬化性心血管疾病（包括卒中）二級預(yù)防中的地位發(fā)生了根本性的演變，其臨床應(yīng)用已大幅縮減。

煙酸曾因其獨(dú)特的、強(qiáng)效升高HDL-C的作用而被寄予厚望。理論上，升高“好膽固醇”應(yīng)對心血管有益。然而，關(guān)鍵性結(jié)局研究得出了否定性結(jié)論。AIM-HIGH研究和更大的HPS2-THRIVE研究均顯示，在他汀治療的基礎(chǔ)上，聯(lián)合延長釋放型煙酸（HPS2-THRIVE中還聯(lián)合了拉羅匹侖以減輕潮紅副作用）未能進(jìn)一步降低主要心血管終點(diǎn)事件（如冠心病死亡、非致死性心梗、卒中、血運(yùn)重建的復(fù)合終點(diǎn)）的發(fā)生風(fēng)險。換言之，盡管煙酸能顯著改善血脂譜（降低TG、LDL-C，升高HDL-C），但這種改善并未轉(zhuǎn)化為臨床結(jié)局的獲益。

更值得注意的是，研究發(fā)現(xiàn)煙酸聯(lián)合治療還帶來了額外的安全性問題。包括：1. 顯著增加的副作用：即使使用了拉羅匹侖，潮紅、瘙癢等副作用仍十分常見，導(dǎo)致患者依從性差。2. 新發(fā)糖尿病風(fēng)險增高：尤其在高危人群中。3. 感染風(fēng)險增加：HPS2-THRIVE研究中發(fā)現(xiàn)了意外增加的感染風(fēng)險。4. 其他：如胃腸道不適、高尿酸血癥等。

基于“獲益不明確，風(fēng)險已顯現(xiàn)”的證據(jù)，煙酸類藥物在當(dāng)代血脂管理指南中的地位一落千丈。目前，國內(nèi)外主要指南均不推薦在動脈粥樣硬化性心血管疾病（包括缺血性卒中）的二級預(yù)防中常規(guī)使用煙酸與他汀聯(lián)合治療。其預(yù)防卒中復(fù)發(fā)的價值已被否定。

目前，煙酸在臨床上的應(yīng)用已被嚴(yán)格限制在非常特殊的情況下，例如：對于他汀不耐受且存在嚴(yán)重混合性血脂異常的患者，在其他選擇均不適用時，可考慮使用煙酸單藥治療，但需充分告知其有限的證據(jù)和較高的副作用發(fā)生率。此外，在某些罕見的純合子家族性高膽固醇血癥的治療中可能仍有其一席之地。但對于廣大的動脈粥樣硬化性卒中患者，煙酸已不再是二級預(yù)防的常規(guī)備選藥物。

這一地位演變給我們的啟示是，血脂管理必須基于硬終點(diǎn)結(jié)局的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，而非僅僅依賴于替代指標(biāo)（如HDL-C）的改善。一種藥物能否改善預(yù)后，取決于其綜合作用機(jī)制和對疾病根本進(jìn)程的影響。

總之，煙酸類藥物在當(dāng)代卒中血脂管理中的地位已從過去的常用藥，演變?yōu)榛颈惶蕴乃幬铩ＥR床醫(yī)生應(yīng)緊跟指南更新，避免再將其用于卒中患者的常規(guī)二級預(yù)防，轉(zhuǎn)而選擇證據(jù)確鑿、獲益風(fēng)險比更優(yōu)的他汀、依折麥布、PCSK9抑制劑或高純度EPA等治療方案。